C.S.Lee

3 月份 run SICU 的 course，有時候被問到我不會或有趣的 topic 老師會請我做一張 slide 在晨會時請大家指教，既然做了+這裡要長草了(上一篇居然快兩年了@@)+最近常被敲碗整理新筆記就放上來給大家參考吧! 希望會持續更新把這個月整理的東西放上來 XD   Hypovolemia 基本上就是廢話 XD 有給利尿劑，尤其是剛給和剛調整劑量的別忘了定期評估 fluid status.   Electrolyte imbalance (Hypo Na/K/Ca/Mg) 為甚麼這些會低就要去複習永遠記不起來的利尿劑機轉了 zzz，另外在部分情境下 furosemide 可能會造成 hypernatremia，有興趣可以再深入研究。 可以參考 陳銳溢醫師整理的文章 。   Metabolic alkalosis 這也是要去複習利尿劑機轉 ... Loop diuretics 讓遠曲小管的濾液[Na]↑ + 脫水身體啟動 RAAS => 活化遠曲小管的 aldosterone-sensitive sodium pump => Na 再吸收、K & H 排除   Hyperuricemia Loop diuretics 使用初期會增加尿酸排泄（藉由抑制近曲小管的 urate transport），但使用一段時間後 volumn depletion 最終尿酸在血液的濃度還是上升的。   Ototoxicity 其實就是答不出 furosemide 會有耳毒性才要做這張 slide R ~~ 當 loop diuretics 濃度太高時會一併引響內耳的 NaK2Cl symport 而產生耳毒性，耳毒性會以 tinnitus, hearing impairment, deafness, vertigo, ear fullness 等症狀表現，大多是可逆的。 在以下幾種情況耳毒性較容易出現： 藥物濃度太高 =>  輸注速度過快 ( > 4 mg/min)  / Renal faliure / Hypoalbuminemia (白蛋白和 loop diuretics 結合) 合併其他耳毒性藥物使用 ( 如：aminoglycosi

今天是到都蘭診所見習的最後一天，據說也會是最累的一天，雖然昨天因為唱歌+打心得(雖然打到最後放棄先去睡了XD)沒睡飽還是打起精神迎接充實的一天。 第一個行程是興昌與隆昌的巡迴醫療。 隆昌的病人特別多，所以昭宏藥師也一起來幫忙。 同場加映藥師見習心得 回應蘭芳的請求，奶奶邊打針、邊唱著傳統歌謠給蘭芳聽~ 看診完和活動中心的大家一起共進午餐、唱 + 跳隆昌自創的母語歌 + 手勢舞 (可以拍抖音了 XD 下午稍作休息後開始今天的在宅醫療訪視，其中兩個個案都是患者的伴侶或是兄弟姊妹在照顧著，看著蘭芬教著奶奶如何利用潔牙棒為她臥床的家人做口腔清潔，不禁想到見習時期遇到的兩個事件 ... ... 一次查房的時候，老師語重心長地跟我們說：「你們有沒有想過，你們的父母生病時你們會有多難照顧？你看剛剛那位個案，雖然他有 4~5 位兒女可以協調輪班照顧，但照顧起來都有點吃力了，更何況你們這代通常父母頂多生到 2~3 個？更別提當你們自己需要兒女照顧的時候了。」 少子化的過程，兒女照顧長者的負擔變大，許多家庭已經不堪負荷，而在台灣的許多角落，長著照顧長者的情形卻是實實在在的發生著 ... ... 無法想像，若是連照顧者都漸漸失能的時候，會是怎麼樣的情形？我們的長照系統有辦法讓他們好好地度過餘生嗎？ 另一個見習時讓我印象很深的事件是，患者在醫院照顧他的家屬是他的伴侶，兩位都已屆高齡，奶奶雖然很認真地學習如何照顧她的另一半，但完成度還是有限；主治醫師查房時發覺照顧品質不是很好，便用稍微嚴厲的語氣說：「這樣阿公怎麼可能會好呢？打電話叫你們兒女回來幫忙！」說完老師便離開病房，奶奶用混雜著無辜、無奈與抱歉的眼神目送主治醫師離開，我用著很抱歉的眼神跟奶奶點點頭後跟著主治醫師離開，到了病房外，主治醫師對著我們說：「唉我最怕遇到這種老人顧老人的個案了，我也知道她顧不好不是她的錯，但這樣病人怎麼可能會好呢？」 未來這種長者顧長者的狀況只會多不會少，在醫院還有醫護人員能指導照護技巧，但回到家裡呢？少了醫護人員的幫忙，負擔只會更重，長照 2.0 下的長照專員及居家護理或許能提供一些協助，但這就很仰賴醫師端與長照專員和居家護理師的溝通了 (寫到這突然想到我居然忘記請教余醫師關於 Kintone 的系統！！！殘念得司QQ)，若醫師能親自走進患者家裡更是能有最直接

昨天才在文章裡說沒遇到在宅醫療，結果寫完沒過多久就有一個緊急出診，晚上九點大哥打電話來求助說爺爺突然開始畏寒發燒，我們一齊到爺爺家探視，詳細詢問病史與身體評估後初步診斷是泌尿道感染，給予藥物治療和衛教後和家屬相約明早再來訪視。 前一天晚上，爺爺除了發燒畏寒以外，體力也很差。除了無法起身行走，連坐在床緣都有困難，沒多久就氣力放盡往後一躺休息。然而早上我們到場時阿公已經不再發燒畏寒，甚至現場來回走了六趟表演給大家看他很好。 出診回來時不免想了一下在以前還沒有在宅醫療的選擇下，以爺爺的情況不免要請救護車載到半小時車程外的急診求診，以爺爺的年紀與原有的許多慢性疾病，起碼要在急診或病房待到確定完全退燒才可以出院、出院後不免要掛個回診，偶爾一次可能家中照顧者還可以應付，但如果沒幾個月就一次這樣的狀況發生呢？我想就算是醫療可近性高的都市家庭都是無法負荷這樣高頻率的進出醫院所造成人力物力的負擔，更別提平常慢性病定期回診的問題了。 在幫爺爺做身體檢查時，我發現爺爺說話有點難理解，體力也很虛弱，但以我第一次接觸爺爺來說，我只能從家屬的敘述來判斷爺爺是不是有意識及體力上的變化，但對定期來家中看診的余醫師及蘭芳而言，這些資訊他們根本不用從家屬口中詢問就能從他們平常和爺爺的互動和現在的觀察得到第一手的資訊並且做出判斷；這些事情換作是在大醫院，除非平常看診的醫師直接到急診探視，否則也只能從家屬口中問到二手的資訊，而這就要考驗家屬的觀察力與醫師問診的功力了，尤其是平常功能就有一定程度退化的長者，判斷起來就更為困難。以我在醫院見實習的經歷，不少時候會遇到陪同來看診的不是主要照顧者，甚至連主要照顧者的說詞偶爾也有前後矛盾和不確定的時候 ... ... 此時更顯得長照和居家醫療不同專業人員溝通上的重要了。(好像有點扯遠了XD有興趣可以看看余醫師的書) 除了當天晚上出診、往後幾天我們都有到爺爺家探視直到抗生素點滴療程告一個段落，好奇問了余醫師這樣是能向健保申請幾次的出診費用。 "當然只能申請一次阿，不然不被刪才怪" 余醫師回應。 台灣願意長期提供夜間緊急出診的醫師目前據悉只有余醫師一人，聽到這裡也不難理解背後的原因了，下午跟著余醫師到合作的藥師昭宏大哥那邊聊聊天，有太多太多為了防弊而衍伸的許多限制阻礙著真心想做事的人行動了，而會鑽漏洞的人

今天是一整天的巡迴醫療，從村民與余醫師、咚咚、蘭芳的互動可以看出他們對余醫師的信任與友誼，甚至直接帶自家烘焙的咖啡現場煮給大家喝、昨天剛採的柚子現場徒手剝給大家吃 XD 兩站巡迴醫療的病人都不多，大約各五位左右，詢問之下才知道這剛好是健保對巡迴醫療每一個診次的最低標，不免對這個標準的設立意義感到疑惑與不解，之所以需要巡迴醫療不就是當地對醫療的可近性不高嗎？如果當地需求大自然會有診所進駐，也不需要巡迴醫療了不是嗎？ 看診的空檔到村長家聊聊天，才知道村長家的長輩曾經是余醫師居家安寧的病人，爺爺十分依賴余醫師，每次余醫師出國回來都會被罵說怎麼這麼久才來，每次余醫師要到訪前爺爺也會跑出來門口這張椅子等余醫師來訪，而這張椅子在爺爺離開之後仍被保留下來，我們離開前余醫師還朝著椅子的方向和爺爺打聲招呼才離開。 村長家的安寧經驗分享  今天剛好沒遇到居家的個案，希望明後兩天有機會囉^^ 都蘭診所在宅醫療見習 Day 0 (拜訪動機) 都蘭診所在宅醫療見習 Day 1 都蘭診所在宅醫療見習 Day  2 都蘭診所在宅醫療見習 Day  3

會想要來見習在宅醫療，契機是大六家醫科見習時，一次夜間學習簡嘉威學長放給我們看的影片 當下看完其實是滿多感觸的，立馬追蹤都蘭診所的 粉專 、買了余醫師的書 <<在宅醫療 : 從 CURE 到 CARE>> 來看，又從粉專許多的見習心得文得知能夠 申請拜訪 ，立馬利用急診的 course 排出空檔申請見習，希望能有所收穫 ^^ 都蘭診所在宅醫療見習 Day 0 (拜訪動機) 都蘭診所在宅醫療見習 Day 1 都蘭診所在宅醫療見習 Day  2 都蘭診所在宅醫療見習 Day  3

這學期幫忙展臂培訓服務隊那瑪夏家訪的部份，之後要幫忙整理成果。 之前出隊發現滿多人會帶相機的，但很多時候就是用 auto 按按快門而已，相當初自己也是摸索了一陣子才懂個基礎，就問問大家有沒有興趣，沒想到還真的有人有興趣，於是就開了一個小小的分享。 分享的內容都很基本，大神請跳過，是我的一些認知有錯誤歡迎指正。 這次心血來潮用問卷的方式做講義，一來是可以讓有興趣的事先看當場問，二來是有前測可以了解大家程度決定每個部份要花的時間。 載入中…